临床营养科的定义

营养科是一个兼具临床、后勤和行政性质的复合型医技科室；是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或特殊医学用途配方食品对患者进行营养治疗的业务科室。

临床营养科的基本职能

⑴ 对住院患者定期进行营养风险筛查；

⑵ 通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。对其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，给予合理的营养治疗。

⑶ 对住院患者、部分门诊患者、体检人群和所辖社区居民开展营养咨询、营养宣教工作。

营养科的主要服务对象

⑴ 住院患者；

⑵ 有营养咨询需求的门诊患者；

⑶ 需要营养指导的体检人群。

哪些患者和特殊人群需要到营养科就诊

⑴ 肥胖患者、营养不良患者；

⑵ 糖尿病患者、高脂血症患者、消化系统疾病患者、心血管疾病患者、高尿酸血症患者、肾功能不全患者；

⑶ 围手术期患者、肿瘤放化疗患者、烧伤患者、口腔外伤患者；

⑷ 孕妇及哺乳期妇女、偏食儿童、咀嚼障碍的老年人。

临床营养治疗的重要意义

住院患者，尤其是危重患者所存在的营养风险或（和）营养不良，会降低机体抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，导致并发症发生率、疾病死亡率增加，住院时间延长，医疗成本与费用增加的不良临床结局。临床营养在治疗学中的作用已经远超营养供给的范畴，它不仅为患者提供能量和蛋白质等营养物质，而且可以调控免疫、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应和改善患者生存率，对危重症与营养不良患者还起着补充、治疗和药理作用，朝着维护细胞、组织器官功能、促进患者康复的方向不断发展。

营养治疗的工作流程

营养治疗的基本工作流程为：营养风险筛查→综合营养评价→制定营养治疗目标和方案→方案实施与监测、评估、调整→出院前评估→出院后随访，辅以全程的营养宣教。

引起医源性营养不良的原因

⑴ 临床医师对营养与免疫功能关系的重要性认识不足，只重视药物治疗，忽视营养治疗。

⑵ 没有及时给患者开出合理的营养处方。

⑶ 为了诊断的需要，患者禁食的次数太多，导致营养缺失。

⑷ 没有常规记录患者的身高、体重、食物及水的摄入量以及尿、粪与其它体液丢失量，没有对患者进行营养评价，也不了解患者膳食是否平衡和有无负氮平衡或其他营养素缺乏症存在，不能合理给予营养治疗。

⑸ 不了解创伤、感染、发热引起的代谢亢进，尤其是分解代谢亢进，在机体存在负氮平衡的情况下不恰当的长期输注5～10%的葡萄糖与生理盐水，造成体内不稳定蛋白质的分解。

⑹ 对脂肪乳剂、氨基酸、维生素的药理作用、适应症、用法用量不了解，不能较好地实施静脉营养，延误了患者的营养支持。

营养风险筛查

营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险，如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险，不仅仅是发生营养不良的风险。

营养风险筛查是是由医护人员采用工具量表，快速筛查患者营养风险状况，以甄别其是否需要进行全面营养评估的过程。

营养风险筛查的方法有哪些

⑴ 主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，内容包括详细的病史与身体评估参数。病史主要强调5方面内容：①体重改变；②进食改变；③现存消化道症状；④活动能力改变；⑤患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括5个方面：①皮下脂肪丢失；②肌肉消耗；③踝部水肿；④骶部水肿；⑤腹水。SGA信度和效度较高，但其更多反映的是疾病状况而非营养状况。该工具是一个主观评估工具，使用者在使用该工具前需要很好培训才能够保证该工具的敏感性和特异性。SGA更适合于接受过专门训练的专业人员使用，作为大医院常规营养筛查工具则不实用。

⑵ 微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）　主要用于老年患者营养风险评估。MNA包括营养筛查和营养评估两部分，包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等。

⑶ 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）　是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查，包括3方面评估内容：①BMI；②体重减轻；③疾病所致进食量减少。通过3部分评分得出总得分，分为低风险、中等风险和高风险。

⑷ 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）　可用于住院患者营养不足和营养风险的评估，包括4个方面内容：①人体测量；②近期体重变化；③膳食摄入情况；④疾病严重程度。NRS2002有很好的临床适用性。其不足之处是当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。

对住院患者进行营养评价

营养素的摄入和消耗是否达到平衡，以及各种营养素的储备和盈虚情况，判断患者的营养情况，以便纠正不合理的饮食，增强机体抵抗力，促进患者康复。

营养评价包括：

⑴ 膳食调查：通过对患者饮食习惯，每日各种食物摄入量的计算，结合受试者当时疾病、生活环境和生理活动的特殊需要，评定膳食构成的主要优缺点，找出存在的问题，为制定合理的营养治疗方案和平衡膳食提供依据。

⑵ 人体测量：包括身高、体重、上臂围、上臂肌围、皮褶厚度等测量，用以了解体脂和骨骼肌的储备情况。

⑶ 临床生化检查及其他检查：常见的检查有：①肌酐-身高指数（CHI)；②尿３－甲基组氨酸值；③血清白蛋白；④血清运铁蛋白；⑤前白蛋白；⑥视黄醇结合蛋白；⑦氮平衡实验；⑧维生素负荷试验及有关酶的活性测定；⑨微量元素测定；⑩淋巴细胞计数；迟发性超敏皮试等。以上几项检查主要了解蛋白质储备、免疫功能、维生素和无机盐的情况。除此以外还有综合评价指标：营养评价指数（NAI)和预后营养指数(PNI)。

如何确定患者的营养需求

计算患者能量需要的常用方法是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激系数所增加的能耗，即：能量需要=BEE×活动系数×体温系数×应激系数

BEE可采用H-B公式：

男性BEE（kcal/24h）=66.4730+13.751W（kg）+5.0033H（cm）-6.7550A（岁）

女性BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W（kg）+1.8496H（cm）-4.6756A（岁）

其中，W表示体重（kg），H表示身高（cm），A表示年龄（岁）。

活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3

体温系数：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4

人体必需氨基酸和非必需氨基酸

凡人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中提取的氨基酸称为必需氨基酸。人体所需要的必需氨基酸有八种，即亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸。对于婴幼儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。在人体内可以合成或可由其他氨基酸转变而来的氨基酸称为非必需氨基酸。

所含必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，不但能维持成人的健康，并能促进儿童生长发育的蛋白质称为完全蛋白。所含必需氨基酸种类齐全，但有的氨基酸数量不足，比例不适当，可以维持生命，但不能促进生长发育，这类蛋白质称为半完全蛋白。所含必需氨基酸种类不齐，既不能维持生命，也不能促进生长发育，这类蛋白质称为不完全蛋白。

我国膳食特点和膳食指南

我国人民传统膳食结构是以植物性食物为主，动物性食物为辅，即粮豆菜为主要食物，肉蛋奶为辅助食物的东亚型膳食模式。这种膳食结构防止了西方国家高热能、高蛋白质、高脂肪、低谷物、低纤维素的膳食结构的弊病，但存在着动物性食品不足，蛋白质质量不高，某些微量元素和维生素不足的缺点。当前中国城乡居民的膳食仍然以植物性食物为主，动物性食品为辅。但中国幅员辽阔，各地区、各民族以及城乡之间的膳食构成存在很大差别，富裕地区与贫困地区差别较大。而且随着社会经济发展，我国居民膳食结构已经开始向西方国家膳食结构的方向转变。

膳食指南要求：①食物多样，谷类为主，粗细搭配；②多吃蔬菜水果和薯类；③每天吃奶类、大豆或其制品；④常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；⑤减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；⑥食不过量，天天运动，保持健康体重；⑦三餐分配要合理，零食要适当；⑧每天足量饮水，合理选择饮料；⑨如饮酒应限量；⑩吃新鲜卫生的食物。

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